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Mot d’ordre de l’assurance maladie, austérité! 23 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
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Nous avions bien compris, le gouvernement Sarkozy a décidé de rééquilibrer le budget de l’assurance maladie ! Il le dit, il le fait ! Le resserrement des remboursements s’accélère.

Deux mesures sont à l’ordre du jour, les baisses des dépenses chez les kinésithérapeutes et la baisse du taux de remboursement pour les patients sans médecin traitant.

Pour les kinésithérapeutes, Nicolas Sarkozy a évoqué, la semaine dernière « de profondes divergences dans le recours aux soins, par exemple en kinésithérapie ». Selon les départements, le nombre d’actes prescrits pour un même problème, diffère complètement, allant par exemple de 10 à 30 pour une prothèse de hanche. Le gouvernement veut mettre en place des référentiels de bonne pratique.

Alain Bergeau, président de la FFMKR, 1er syndicat de kinésithérapeutes, explique qu’ils ne sont pas contre cette mise en place de référentiels de bonne pratique mais en souligne la complexité. Avec une même pathologie, en fonction de l’âge du patient, de son poids et de ses pathologies associées, le nombre d’actes varie.

Le second point mis en avant cette semaine est la baisse des remboursements pour les patients sans médecin traitant. A partir de 2009, les personnes qui ne respectent pas le parcours de soins (médecin traitant puis spécialiste) seront moins bien remboursées. Il est question d’une baisse de 10% du remboursement de la Sécurité Sociale. Il est aujourd’hui de 50%, contre 70% si l’on respecte le parcours de soins. Et d’autres baisses sont encore à prévoir.

Cette baisse de 10% équivaut à une économie d’à peu près 100 millions d’euros !

Même si ces baisses de remboursements ne sont pas populaires, il faut reconnaitre qu’elles sont indispensables.

Decoder le remboursement des complementaires sante, le chemin de croix ! La suite 15 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
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Suite au succès de l’article « Décoder le remboursement des complémentaires santé, le chemin de croix ! » du 13 juillet 2008 et qui vous expliquait le remboursement d’une complémentaire santé à 150%, voici la suite, avec un nouvel exemple de remboursement à 200%.

Reprenons donc notre exemple.

Le prix de la consultation de mon médecin généraliste est toujours de 35€, le tarif de convention de la Sécurité sociale toujours de 21€, et son remboursement toujours d’environ 70% de ce tarif de convention.
La Sécurité sociale me rembourse donc : 21×0,7 = 16,5€.

Le reste de 4,5€, (21-16,5), étant le ticket modérateur.
Il reste donc toujours à ma charge 18,5€ (35-16,5). Jusque là rien ne change dans notre exemple.
Maintenant, ma complémentaire me rembourse 200%. Première pause explication. Ces 200% annoncés à renfort de publicité, sont 200% du tarif de convention de la Sécurité sociale et non du prix payé pour ma consultation. Et oui… C’est écrit en tout tout petit !

Alors 200% du TC (tarif de convention) me donne : 21×200% = 42
Mais, souvenez-vous, de la surprise supplémentaire ! En plus de rembourser 200% du tarif de convention (et non du prix payé), il y a une seconde subtilité, c’est que c’est 200% EN COMPLEMENT du remboursement de la Sécurité sociale, et oui !
Alors, calculons ! 42-16,5 = 25,5€. Ma complémentaire santé me rembourse donc 25€… Ah non ! Pardon, cerise sur le gâteau, la contribution forfaitaire de 1€, à déduire !

Donc, finalement, ma complémentaire me rembourse 24,5€ !
Faisons un dernier calcul. 24,5/35 me donne le pourcentage réel de remboursement de mon prix payé (parce que finalement, c’est le sujet !). Et le résultat est de… 70% !
Et voilà, après toutes ces subtilités, nous comprenons que, notre remboursement n’est pas de 200% mais seulement de 70% !

Le remboursement de nos medicaments 25 août 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
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Vraiment, ce rapport sur la taxation de l’industrie du médicament, de monsieur Jean Jacques Jegou, du 22 juillet 2008, m’aura appris beaucoup.

Le saviez-vous ? Une évaluation est faite sur les médicaments pour savoir s’ils vont être remboursés par la sécurité sociale. On évalue son service médical rendu (SMR), en fonction de 6 critères :

– L’efficacité du médicament

– Les effets indésirables du médicament

– Sa place dans la stratégie thérapeutique

– La gravité de l’affection

– Le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement

– L’intérêt du médicament pour la santé publique

En fonction du SMR, il existe 3 taux de remboursement :

– Les médicaments irremplaçables et coûteux sont remboursés à 100%. Ce sont ceux à vignette blanche barrée

– Les autres médicaments, à vignette blanche, sont remboursés à 65%

– Enfin les médicaments dont le SMR n’est pas considéré comme important, comme les médicaments homéopathiques, par exemple, sont remboursés à 35%, et ils ont une vignette bleue

De plus, j’y apprends qu’en France, en 2006, les dépenses de santé étaient financées par l’assurance maladie à hauteur de 67,5% et les ménages ne participaient qu’à hauteur de 12,1%. La France se situe donc au dessus de la moyenne des pays de l’OCDE, par rapport à la part du financement public dans les dépenses de médicaments.

Encore une fois, je dis, même si nous avons des problèmes avec notre assurance maladie, nous pouvons en être fiers !

Décoder le remboursement des complémentaires santé, le chemin de croix ! 13 juillet 2008

Posted by mutuelle in Comprendre comment ca marche?.
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Les offres des complémentaires santé nous semble, à première vue, très simples : 300% de remboursement en dentaire, 200% en optique, 350% en soins courants ! Toutes ces offres semblent être très intéressantes, et pourtant…

La question importante à se poser est : 350% de quoi ? Du prix payé ? Mais non, bien sûr, cela serait trop beau ! La réponse est bien moins réjouissante. En effet, ce fameux remboursement des complémentaires santé est calculé par rapport au Tarif de Convention de la Sécurité Sociale. Quand on nous parle de 350% en optique, le message à décoder est le suivant, 350% du Tarif de Convention de la Sécurité Sociale, en optique ! Petit oubli, ou pour être plus juste, information écrite en tout tout tout petit, qui comme vous le verrez, fait toute la différence !

Alors tous à vos calculettes, nous allons entrer dans le monde mystérieux des remboursements de santé !

Prenons un exemple : le remboursement de mon médecin généraliste, avec une complémentaire santé m’annonçant 150% de remboursements !

Le prix de la consultation de mon médecin généraliste est de 35€. Jusque là, ca va.

La Sécurité Sociale a fixé, dans son Tarif de Convention, ce même prix à 21€, prix qui selon elle, est le plus juste !!!

Première étape : le remboursement de la Sécurité Sociale

Celle-ci nous rembourse, en général, environ 70% du Tarif de Convention, soit, dans notre exemple 70% de 21€, ce qui nous donne :

21×0,7 = 16,5

Le reste de 4,5€ (21-16,5=4,5) est ce qu’on appelle le ticket modérateur !

La Sécurité Sociale me rembourse donc 16,5€ de mes 35€ payés chez mon médecin généraliste.

A ce stade du calcul, il reste à ma charge 18,5€ :

35-16,5=18,5

Comprenant le ticket modérateur ainsi que le dépassement d’honoraire de mon médecin (calculé par rapport au 21€ du Tarif de Convention) : 4,5 + 14.

2ème étape : le remboursement de ma complémentaire santé, à savoir 150%

Comme nous l’avons dit précédemment, il s’agit de 150% du Tarif de Convention, soit :

21×150% = 31,5

Moi, naïve et pensant que ce qu’on me dit (à moitié) est vrai, je penserai donc que ma complémentaire santé va me rembourser 31,5€ ! Que nenni ! L’astuce est la suivante, votre complémentaire santé, ou mutuelle santé ou assurance santé, comme on veut, vous rembourse 150% du Tarif de Convention (on se répète), en complément du remboursement de la Sécurité Sociale !!!

Reprenons notre exemple pour y voir plus clair :

150% du TC (appelons le ainsi) = 31,5

La Sécurité Sociale me rembourse 16,5€.

31,5-16,5=15€

Donc ma complémentaire santé ne me rembourse que 15€… Ah non, pardon ! Il reste encore à déduire 1€ de contribution forfaitaire (à quoi, je ne sais pas !).

Enfin, on y arrive, j’en étais donc à mon remboursement ! Ma complémentaire santé me rembourse donc : 14€ !

Donc finalement :

35 -16,5-14 = 4,5€ à ma charge !

Et, ma complémentaire santé m’a remboursé, EN VRAI en pourcentage :

14/21 = 0,6667 soit 66,67 % des 21€ du Tarif de Convention !

Et non les 150% annoncés de manière non claire !

Et par rapport au prix que j’ai réellement payé :

14/35=0,4 soit 40% de ma dépense !!!

Conclusion : On a toujours besoin d’une bonne calculette !