jump to navigation

Assurance maladie, la fraude ne passera plus ! 23 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
Tags: , , , , ,
add a comment

Je ne cesse de le dire, l’équilibre des comptes de l’assurance maladie est devenu le cheval de bataille de Nicolas Sarkozy. L’objectif est clair, 2011.

Le retour à l’équilibre sur l’ensemble des comptes de la Sécurité Sociale semble impossible d’ici à 2011, à cause de la branche retraite. C’est pourquoi tous les moyens sont mis en place dans la branche de l’assurance maladie.

Les fraudeurs ont donc du souci à se faire.

Quels sont d’abord les types de fraudes à l’assurance maladie. Le point d’information de l’assurance maladie du 6 décembre 2007 nous en donne la liste :

–    Les arrêts de travail injustifiés, de longue et de courte durée

–    Les anomalies de facturations dans la tarification des établissements de santé

–    Les prescriptions excessives d’indemnités journalières

–    Les ententes préalables en chirurgie esthétique

–    L’abus de traitement substitutifs aux opiacés (opiacés : substances dérivées au sens large de l’opium)

–    Les méga consommants

Nicolas Sarkozy a décidé d’imposer des peines planchers sur le modèle de la lutte contre le travail illégal. Dans celle-ci, un employeur ne déclarant pas un salarié, doit payer des cotisations sur une base de 6 fois le smic mensuel, c’est-à-dire, environ 8000€ !

Pour l’assurance maladie et selon un article provisoire du budget 2009, en cas de fraude établie, les pénalités pourraient être supérieures ou égales à 1/10 du plafond de la Sécurité Sociale (2773€) pour les assurés, et d’un demi plafond pour les professionnels de santé !

L’étau se resserre !

Pour plus de détails, vous pouvez consultez le point d’information du 6 décembre 2007, de l’assurance maladie « Lutte contre les abus et les fraudes : résultats 2007 et programme 2008 ».

Mot d’ordre de l’assurance maladie, austérité! 23 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
Tags: , , ,
add a comment

Nous avions bien compris, le gouvernement Sarkozy a décidé de rééquilibrer le budget de l’assurance maladie ! Il le dit, il le fait ! Le resserrement des remboursements s’accélère.

Deux mesures sont à l’ordre du jour, les baisses des dépenses chez les kinésithérapeutes et la baisse du taux de remboursement pour les patients sans médecin traitant.

Pour les kinésithérapeutes, Nicolas Sarkozy a évoqué, la semaine dernière « de profondes divergences dans le recours aux soins, par exemple en kinésithérapie ». Selon les départements, le nombre d’actes prescrits pour un même problème, diffère complètement, allant par exemple de 10 à 30 pour une prothèse de hanche. Le gouvernement veut mettre en place des référentiels de bonne pratique.

Alain Bergeau, président de la FFMKR, 1er syndicat de kinésithérapeutes, explique qu’ils ne sont pas contre cette mise en place de référentiels de bonne pratique mais en souligne la complexité. Avec une même pathologie, en fonction de l’âge du patient, de son poids et de ses pathologies associées, le nombre d’actes varie.

Le second point mis en avant cette semaine est la baisse des remboursements pour les patients sans médecin traitant. A partir de 2009, les personnes qui ne respectent pas le parcours de soins (médecin traitant puis spécialiste) seront moins bien remboursées. Il est question d’une baisse de 10% du remboursement de la Sécurité Sociale. Il est aujourd’hui de 50%, contre 70% si l’on respecte le parcours de soins. Et d’autres baisses sont encore à prévoir.

Cette baisse de 10% équivaut à une économie d’à peu près 100 millions d’euros !

Même si ces baisses de remboursements ne sont pas populaires, il faut reconnaitre qu’elles sont indispensables.

Baisse des prix des generiques, economies pour l’assurance maladie! 17 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
Tags: , , ,
add a comment

Bonne nouvelle pour l’assurance maladie ! Le prix des génériques va encore baisser.

Jusqu’à aujourd’hui, un médicament générique était vendu 50% du prix de la molécule originale. Pour les génériques mis sur le marché à partir de 2009, ce prix de vente va descendre à 45%. De plus, après 18 mois, les prix baisseront à nouveau de 7%. Avant ce changement, les prix baissaient après 24 mois, de 4%. Avec cette décision, prise par le Comité économique des produits de santé (CEPS),  l’assurance maladie va économiser environ 75 millions d’euros par an.

Le président du CEPS, Noël Renaudin, pense que « les fabricants de génériques peuvent facilement supporter cette mesure ». En effet, comme l’expliquent ces fabricants, ils attendent une augmentation des volumes de ventes, en échange de cette baisse des prix.

Le CEPS a aussi décidé de baisser les prix de 8 molécules. Leurs génériques associés n’étaient pas assez vendus. Cette baisse fera également faire des économies à la Sécurité sociale de l’ordre de 20 millions !
Il y a encore beaucoup à faire sur le marché des génériques. Aujourd’hui, les génériques représentent 10% des ventes de médicaments remboursables, en valeur, et 20% en volume !

Plus nous consommerons de médicaments génériques, et mieux ce sera pour notre assurance maladie. Dois-je rappeler qu’il n’y a aucune différence entre un médicament générique et un médicament de marque…sauf la marque !

Les fabricants de médicaments génériques « attendent beaucoup » des négociations, en cours, entre l’assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux, pour que ceux-ci s’engagent à prescrire plus de médicaments génériques.

Mais ayons, nous aussi, une démarche responsable. N’attendons pas que cela vienne de notre médecin,  et demandons la prescription de médicaments génériques, quand ils existent !

Decoder le remboursement des complementaires sante, le chemin de croix ! La suite 15 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
Tags: , , ,
1 comment so far

Suite au succès de l’article « Décoder le remboursement des complémentaires santé, le chemin de croix ! » du 13 juillet 2008 et qui vous expliquait le remboursement d’une complémentaire santé à 150%, voici la suite, avec un nouvel exemple de remboursement à 200%.

Reprenons donc notre exemple.

Le prix de la consultation de mon médecin généraliste est toujours de 35€, le tarif de convention de la Sécurité sociale toujours de 21€, et son remboursement toujours d’environ 70% de ce tarif de convention.
La Sécurité sociale me rembourse donc : 21×0,7 = 16,5€.

Le reste de 4,5€, (21-16,5), étant le ticket modérateur.
Il reste donc toujours à ma charge 18,5€ (35-16,5). Jusque là rien ne change dans notre exemple.
Maintenant, ma complémentaire me rembourse 200%. Première pause explication. Ces 200% annoncés à renfort de publicité, sont 200% du tarif de convention de la Sécurité sociale et non du prix payé pour ma consultation. Et oui… C’est écrit en tout tout petit !

Alors 200% du TC (tarif de convention) me donne : 21×200% = 42
Mais, souvenez-vous, de la surprise supplémentaire ! En plus de rembourser 200% du tarif de convention (et non du prix payé), il y a une seconde subtilité, c’est que c’est 200% EN COMPLEMENT du remboursement de la Sécurité sociale, et oui !
Alors, calculons ! 42-16,5 = 25,5€. Ma complémentaire santé me rembourse donc 25€… Ah non ! Pardon, cerise sur le gâteau, la contribution forfaitaire de 1€, à déduire !

Donc, finalement, ma complémentaire me rembourse 24,5€ !
Faisons un dernier calcul. 24,5/35 me donne le pourcentage réel de remboursement de mon prix payé (parce que finalement, c’est le sujet !). Et le résultat est de… 70% !
Et voilà, après toutes ces subtilités, nous comprenons que, notre remboursement n’est pas de 200% mais seulement de 70% !

Rapport accablant de la Cour des comptes sur la Securite sociale 10 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
Tags: , , , ,
add a comment

Ce matin, la Cour des comptes a publié son rapport annuel. Elle appelle « à redresser d’urgence les comptes de la Sécurité sociale ».

La Cour des comptes évalue le déficit du régime général à 10,5 milliards d’euros pour 2007, et non à 9,5 milliards d’euros, comme cela avait été annoncé par le gouvernement.

Deux points ont été mis en avant par la Cour des comptes pour les recettes et les dépenses, les exonérations de cotisations et les objectifs de la branche maladie.

Pour les exonérations de cotisations sociales consenties aux entreprises, la Cour des comptes recommande de les réduire et préconise de les limiter aux entreprises de moins de 20 personnes.

Pour les objectifs de la branche maladie, elle met en avant le fait qu’ils sont régulièrement dépassés, comme par exemple en 2007, avec un dépassement de 3 milliards d’euros. La Cour des comptes donne l’exemple de l’objectif des soins de ville, qui aurait été fixé de manière «irréaliste », et qui serait en parti responsable de ce dépassement, en 2007. En effet, cet objectif était une baisse des soins de ville de 2,5%, et ceux-ci ont augmenté de 5% !

La Sécurité sociale, et l’assurance maladie sont  au centre de l’actualité depuis quelques mois. Ce nouveau rapport ne fait qu’aggraver un constat déjà lourd.

Je voudrais, pour finir, reprendre une phrase du discours de M. Philippe SEGUIN, premier président de la Cour des comptes, à la conférence de presse de ce matin : « La Cour est bien consciente de la difficulté politique et sociale à remettre en cause des avantages en matière de prélèvements ou de prestations. Mais ne rien faire aujourd’hui risque de conduire à des réformes autrement plus rudes qui remettraient en cause les piliers mêmes de notre système de protection sociale. »
Cette phrase résume bien la situation. Si rien n’est fait aujourd’hui, et faire veut dire accepter de remettre en cause certains de nos avantages, nous risquons (et surtout nos enfants) bien pire d’ici peu !

L’avenir des complementaires sante : hausse des prix? 9 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
Tags: , , , , , ,
add a comment

J’avais déjà, dans l’article « La taxation des complémentaires santé est en marche », évoqué une probable hausse des prix de nos complémentaires santé ! Cette éventualité se fait de plus en plus réelle !

En effet, dans une interview de Gérard de La Martinière, président sortant de la Fédération française des sociétés d’assurances (FFSA), au journal « Les Echos », nous apprenons que « les assureurs sont à cran. »
Evidemment, ils viennent, en un été, d’être taxés à 2 reprises, avec la taxe sur la complémentaire santé pour réduire le déficit de l’assurance maladie, et la taxe sur l’assurance-vie pour financer le RSA, revenu de solidarité active, et ceci sans avoir été concerté.

Il faut savoir que les complémentaires santé sont déjà taxées de 2,5% de leur chiffre d’affaire pour financer la CMU (couverture maladie universelle), et que les 2 taxes supplémentaires seront de 4% pour l’assurance maladie et de 1,1% pour le RSA ! Passer de 2,5% à 7,6% de taxes, soit une augmentation de plus de 200%, ne peut pas être sans conséquence pour le consommateur.

Cette phrase de l’entretien de Gérard de La Martinière résume bien la situation « Notre seule marge de manœuvre sera d’augmenter les tarifs, et d’expliquer pourquoi à nos assurés ».
Et le débat ne s’arrête pas là… Les assureurs seraient en train de réfléchir à une redéfinition du modèle économique de la complémentaire santé, cherchant une nouvelle stratégie « hors Sécu » !!!
L’avenir semble mouvementé dans le monde de la complémentaire santé ! Nous attendons la suite…

L’opinion des français sur la sante et l’assurance maladie 3 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
Tags: , , ,
add a comment

La DREES, direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, vient de publier son rapport 2007.
Nous y apprenons que les français ont évolué quant à leurs opinions sur la santé et l’assurance santé.
En effet, les français acceptent mieux les réformes du système de santé, tout en ayant comme condition « l’accès pour tous au système de soins ». Le dossier médical partagé est mieux compris, ainsi que la mesure concernant le médecin traitant. En revanche, l’opinion sur participation forfaitaire d’un euro est réservée.

Nous voyons également que la préoccupation des français quant aux risques sanitaires augmente, comme la qualité des produits alimentaires. Les ¾ des français parlent d’un manque de contrôle de l’alimentation et ont peur de conséquences à long terme.
Point intéressant, six français sur dix, pensent qu’il y a des inégalités dans l’accès aux soins et dans la qualité des soins donnés selon le lieu d’habitation et les revenus.
Et bien, sans avoir participée à cette étude, je fais partie de ces 6 français ! Je m’étonne même que 4 personnes parmi ces 10 ne soient pas d’accord avec ça.
Comment ne pas voir que les meilleurs médecins ou spécialistes pratiquent des prix exorbitants, tels que 100€ la consultation, et souvent c’est bien plus ! Alors qui peut se payer une telle consultation si ce n’est  les personnes à haut revenu !
Evidemment, je ne dis pas que les autres médecins sont mauvais (et loin de là) mais les meilleurs pratiquent des tarifs élevés.
La qualité n’est donc pas la même pour tous !

La couverture maladie aux Etats Unis 2 septembre 2008

Posted by mutuelle in Actualites.
Tags: , , ,
add a comment

Chaque année le Bureau américain du Recensement fait une enquête sur le taux de pauvreté aux Etats Unis, et sur l’assurance médicale.

Le rapport sur l’année 2007 est effrayant ! En effet le nombre de personnes vivant sans couverture maladie est de 45,7 millions ! Petite bonne nouvelle quand même, ce nombre a diminué depuis 2006. En effet, il passe de 47 millions en 2006 à 45,7 millions en 2007, sur une population totale d’environ 300 millions d’habitants !

Faisons un petit calcul : 45,7 / 300 = 15,2% de la population américaine n’a aucune assurance maladie, rien ! Evidemment, on parle bien d’assurance maladie, comme notre sécurité sociale, et non de complémentaire santé !

Sachant, comme nous l’avons vu dans un article précédent, qu’en moyenne, le prix des médicaments coûtent 2 fois plus cher aux Etats Unis, qu’en France, on ne peut être qu’effaré…

On apprend que ce recul, entre 2006 et 2007, est du à des programmes fédéraux sur l’assurance maladie, aidant les personnes âgées, les handicapés lourds ou sans ressources. Quand même, un peu d’humanité…enfin… pas beaucoup …

Le problème est, qu’aux Etats Unis, où il n’existe pas d’assurance maladie obligatoire, ce sont les entreprises qui se chargent de financer les primes d’assurances…mais pas tout le temps non plus !
Alors sur 256 millions d’américains de moins de 65 ans, en 2007, 59,3% sont assurés par leur entreprise, 19% sont assurés par un programme public d’assurance, 7% ont une assurance privée, et le reste n’a rien !

Et, en 2008, ce sujet devient, ENFIN, un point des programmes politiques pour les prochaines élections américaines, avec Barack Obama qui souhaite un système national d’assurance maladie pour ceux dont les employeurs ne financent pas d’assurance maladie, et John Mc Cain, qui, refusant évidemment la proposition de Barack Obama, veut aider les familles les plus pauvres à avoir une assurance maladie, grâce à des incitations fiscales.