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Décoder le remboursement des complémentaires santé, le chemin de croix ! 13 juillet 2008

Posted by mutuelle in Comprendre comment ca marche?.
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Les offres des complémentaires santé nous semble, à première vue, très simples : 300% de remboursement en dentaire, 200% en optique, 350% en soins courants ! Toutes ces offres semblent être très intéressantes, et pourtant…

La question importante à se poser est : 350% de quoi ? Du prix payé ? Mais non, bien sûr, cela serait trop beau ! La réponse est bien moins réjouissante. En effet, ce fameux remboursement des complémentaires santé est calculé par rapport au Tarif de Convention de la Sécurité Sociale. Quand on nous parle de 350% en optique, le message à décoder est le suivant, 350% du Tarif de Convention de la Sécurité Sociale, en optique ! Petit oubli, ou pour être plus juste, information écrite en tout tout tout petit, qui comme vous le verrez, fait toute la différence !

Alors tous à vos calculettes, nous allons entrer dans le monde mystérieux des remboursements de santé !

Prenons un exemple : le remboursement de mon médecin généraliste, avec une complémentaire santé m’annonçant 150% de remboursements !

Le prix de la consultation de mon médecin généraliste est de 35€. Jusque là, ca va.

La Sécurité Sociale a fixé, dans son Tarif de Convention, ce même prix à 21€, prix qui selon elle, est le plus juste !!!

Première étape : le remboursement de la Sécurité Sociale

Celle-ci nous rembourse, en général, environ 70% du Tarif de Convention, soit, dans notre exemple 70% de 21€, ce qui nous donne :

21×0,7 = 16,5

Le reste de 4,5€ (21-16,5=4,5) est ce qu’on appelle le ticket modérateur !

La Sécurité Sociale me rembourse donc 16,5€ de mes 35€ payés chez mon médecin généraliste.

A ce stade du calcul, il reste à ma charge 18,5€ :

35-16,5=18,5

Comprenant le ticket modérateur ainsi que le dépassement d’honoraire de mon médecin (calculé par rapport au 21€ du Tarif de Convention) : 4,5 + 14.

2ème étape : le remboursement de ma complémentaire santé, à savoir 150%

Comme nous l’avons dit précédemment, il s’agit de 150% du Tarif de Convention, soit :

21×150% = 31,5

Moi, naïve et pensant que ce qu’on me dit (à moitié) est vrai, je penserai donc que ma complémentaire santé va me rembourser 31,5€ ! Que nenni ! L’astuce est la suivante, votre complémentaire santé, ou mutuelle santé ou assurance santé, comme on veut, vous rembourse 150% du Tarif de Convention (on se répète), en complément du remboursement de la Sécurité Sociale !!!

Reprenons notre exemple pour y voir plus clair :

150% du TC (appelons le ainsi) = 31,5

La Sécurité Sociale me rembourse 16,5€.

31,5-16,5=15€

Donc ma complémentaire santé ne me rembourse que 15€… Ah non, pardon ! Il reste encore à déduire 1€ de contribution forfaitaire (à quoi, je ne sais pas !).

Enfin, on y arrive, j’en étais donc à mon remboursement ! Ma complémentaire santé me rembourse donc : 14€ !

Donc finalement :

35 -16,5-14 = 4,5€ à ma charge !

Et, ma complémentaire santé m’a remboursé, EN VRAI en pourcentage :

14/21 = 0,6667 soit 66,67 % des 21€ du Tarif de Convention !

Et non les 150% annoncés de manière non claire !

Et par rapport au prix que j’ai réellement payé :

14/35=0,4 soit 40% de ma dépense !!!

Conclusion : On a toujours besoin d’une bonne calculette !

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